Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

– 43 –

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


_________________________________________________________________________________
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


2. Staże kierunkowe:
Staż kierunkowy w zakresie
......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ........................................................... .......................
..................................................................................................................................................................
.
Nazwa komórki organizacyjnej:
….............................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z
........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


_________________________________________________________________________________
Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z .............................................. .........................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


_________________________________________________________________________________
Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z .............................................. .........................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


_________________________________________________________________________________
– 44 –
Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z .............................................. .........................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)



3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów
i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



_________________________________________________________________________________
4. Formy samokształcenia:
Rodzaj:
.....................................................................................................................................................,
w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu
tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



_________________________________________________________________________________
5. Dyżury medyczne:
Nazwa komórki organizacyjnej .................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Liczba godzin dyżurów .............................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



_________________________________________________________________________________
6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji:
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.

.............................
.............................................................................................................


– 45 –
(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



_________________________________________________________________________________
UWAGI:
KOLOKWIUM Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO
przeprowadzone na podstawie .................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Podmiot
przeprowadzający
kolokwium:
....................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
(nazwa i adres podmiotu przeprowadzającego kolokwium)
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka przeprowadzającego kolokwium)



_________________________________________________________________________________
ZALICZENIE MODUŁU PODSTAWOWEGO
Pan/Pani....................................................................................................................................................
wpisany(-na) do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne pod numerem
............................................................................. odbył(a) szkolenie specjalizacyjne w zakresie
modułu podstawowego zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczył(a) program
modułu podstawowego w zakresie ...........................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego

szkolenie specjalizacyjne w zakresie modułu podstawowego)


_________________________________________________________________________________
ZALICZENIE PROGRAMU UZUPEŁNIAJ CEGO DO SZKOLENIA
SPECJALIZACYJNEGO
Pan/Pani ...................................................................................................................................................
wpisany(-na) do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne pod numerem
.............................................................................. odbył(a) i zaliczył(a) szkolenie specjalizacyjne
zgodnie z programem uzupełniającym dla specjalizacji ...........................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



_________________________________________________________________________________
POTWIERDZENIE REALIZACJI PROGRAMU SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO
PRZEZ KIEROWNIKA SPECJALIZACJI
Pan/Pani ...................................................................................................................................................
wpisany(-na) do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne pod
numerem
...................................................................................................................................................
odbył(a) i zaliczył(a) szkolenie specjalizacyjne zgodnie z programem specjalizacji
w dziedzinie ..............................................................................................................................................

– 46 –
.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego

prowadzącego szkolenie specjalizacyjne)


– 47 –
Załącznik nr 5
WZÓR INŹźKSU ZABIźGÓW I PROCźŹUR MźŹYCZNYCH

Zewnętrzna strona okładki