Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

47

W skład rodziny wchodzą:
1..........................................................................................................................................................
.imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
2..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
3..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
4..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
5..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość.

Część III
Inne dane
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny).

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku.......*) ....... zł
........ gr.
2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji
zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku ..........*) wyniosła ............ zł ....... gr.
3. Dochód utracony z roku .........*) wyniósł .......... zł ........ gr. miesięcznie.
4. Dochód uzyskany w roku .........**) wyniósł ......... zł ......... gr. miesięcznie.
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia
dochodu rodziny.

Część IV
Oświadczam, że:
– powyższe dane są prawdziwe,
– zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego
wychowywania dziecka.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności
liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej,
z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem
przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub
innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, osoba ubiegająca się jest
zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia
rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
48

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ........................................................
2) ........................................................
3) ........................................................
4) ........................................................


Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.


................................
.........................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)


Pouczenie
Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu
alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia
1 maja 2004 r., tj. do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, nabywają na
swój wniosek prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka do czasu uzyskania
prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego
w przepisach o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa
w art. 5 ust. 1 ustawy, i egzekucja ustalonych orzeczeniem sądu alimentów jest bezskuteczna
(art. 60 ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja
2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r.
o funduszu alimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych, jeżeli:
1) egzekucja ustalonych orzeczeniem sądu alimentów jest bezskuteczna;
2) nie mają one ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty
inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego
określonego w przepisach o pomocy społecznej.
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:
1) obywatelom polskim;
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych
o zabezpieczeniu społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na
pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,
zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa
w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach
(Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004), lub w związku z uzyskaniem
w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli
zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli
49

państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa
członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich
przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do
wykonywania pracy na podstawie wizy
− jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy,
w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji
systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe
o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)


































50

Załącznik nr 16

WZÓR


KWESTIONARIUSZ WYWIADU


CZĘŚĆ I
DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD
1. Imię i nazwisko .............................................................................................................
2. Numer PESEL*) ...........................................................................................................
3. Adres zamieszkania .......................................................................................................
4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy społecznej? ...........................
5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego ................................................
6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? ............................................

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH
Z OSOBĄ UBIEGAJĄCĄ SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE

Lp.
Imię i nazwisko Data
Stan
Stopień pokrewieństwa


urodzenia
cywilny






















































































































51



































































_______________________________
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać serię i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość.

CZĘŚĆ II
WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE
1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci
(powody wspólnego zamieszkiwania)?
............................................................................................................................................................
2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką/ojcem dziecka?
............................................................................................................................................................
3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? Proszę podać w jakim zakresie.
............................................................................................................................................................
4. Czy Pani/Pan wystąpiła/wystąpił o zasądzenie alimentów (czy są płacone, jeżeli nie, czy
wystąpił/a Pan/Pani z wnioskiem o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się od płacenia)?
............................................................................................................................................................
5. Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki
codziennej, organizacji wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt.
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(podpis osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne)


CZĘŚĆ III
WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB
NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ
NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................