Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

22

Załącznik nr 8
WZÓR

OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU
Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE
ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU
SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad
dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym
ośrodku szkolno-wychowawczym.*)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
................................
.........................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
















___________________________________________
*) z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą.















23

Załącznik nr 9



WZÓR

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY POZA MIEJSCEM
ZAMIESZKANIA

Oświadczam, że............................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)

w roku szkolnym ............/............ uczęszcza do szkoły poza miejscem zamieszkania
............................................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
................................
...........................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)




























24

Załącznik nr 10
WZÓR

OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA
POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA
Oświadczam, że .....................................................................w roku szkolnym ............../..........
(imię i nazwisko dziecka)
jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w
......................................................................................
(adres)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.


................................
...........................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)






























25

Załącznik nr 11

WZÓR



Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU
URODZENIA SIĘ DZIECKA
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu
urodzenia się dziecka.

Imię
Nazwisko


Numer PESEL*)
Data urodzenia


Stan cywilny
Obywatelstwo


Miejsce zamieszkania
Telefon


Miejscowość
Kod pocztowy



Ulica
Numer
Numer mieszkania


domu


*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu
potwierdzającego
tożsamość.


2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na
następujące dzieci:

Lp.
Imię i nazwisko
Numer
Data urodzenia



PESEL*)



1








2




26





3








*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość.


3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które
ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje
świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna,
o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla
opiekunów (Dz. U. poz. 567)). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego
pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także
pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
1..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)

2..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)

3..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)

4..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)

5..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość.



4.
Inne dane
4.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku .........*).........
zł ..... gr.
4.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku
nastąpiła/nie nastąpiła**) utrata dochodu***).
4.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku
nastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**) Niepotrzebne skreślić.
***)
Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.