Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz o zmianie niektórych innych ustaw

otrzymania na mocy przepisów prawa. 
 (Miejscowość, data)                                                                      (Podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego) 
 
III.  Deklaracja  wyboru  świadczeniodawcy  udzielającego  świadczeń  opieki  zdrowotnej  z  zakresu 
podstawowej opieki zdrowotnej.   
        Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej 
finansowanych ze środków publicznych , deklaruję wybór: 
………………………………………………………………………………………………………… 
(dane dotyczące świadczeniodawcy – nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń) 
W bieżącym roku dokonuję wyboru: 
1)  Po raz pierwszy  
2)  Po raz drugi  
3)  Po raz trzeci  
4)  Po raz kolejny  
………………………………………..                   …………………………………………… 
(data: dzień- miesiąc - rok)                                 (podpis  świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)  
 
 
IV. Deklaracja wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.   
Na podstawie art. 28 ust.1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej 
finansowanych ze środków publicznych , deklaruję wybór: 
…………………………………………………………………………………………………………………… 
(imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej) 
W bieżącym roku dokonuję wyboru: 
1)  Po raz pierwszy  
2)  Po raz drugi  
3)  Po raz trzeci  
4)  Po raz kolejny  
………………………………………………..                    …………………………………………………. 
(data: dzień- miesiąc - rok)                                       (podpis  świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)  
……………………………………………………………………….. 
                                                                    (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
Załącznik nr 2 
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu  podstawowej 
opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej 
 
I. 
I.  Dane osobowe  
   Dane osoby, dla której dokonywany jest wybór (świadczeniobiorcy): 
Kod Oddziału NFZ 
 
 
 
   
(Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń 
opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej) 
(Nazwisko) 
(Imię/Imiona) 
(Nr ewidencyjny PESEL) 
(Nazwisko rodowe) 
   p ł e ć ( M / K )   (Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok) 
     Adres zamieszkania 
(Ulica) 
(Nr domu/mieszkania) 
(Kod pocztowy) (Miejscowość) 
(Nazwa gminy) 
(Telefon) 
   
     Adres do korespondencji (o ile jest inny niż adres zamieszkania) 
(Ulica) 
(Nr domu/mieszkania) 
(Kod pocztowy) (Miejscowość) 
(Telefon) 
(Nazwa gminy) 
(Telefon) 
 
    Dane osoby dokonującej wyboru dla świadczeniobiorcy: 
(Nazwisko) 
(Imię) 
 
(Nr ewidencyjny PESEL) 
(Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok) 
 
    II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację: 
1.  Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym 
oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych. 
2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez …………………………………. 
Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w .......................................................................................... przy 
ul ....................................................... są  przetwarzane  w  celach  wynikających  z  art.  188  ustawy  z  dnia 27 sierpnia 2004 r. o 
świadczeniach opieki 
zdrowotnej  finansowanych  ze  środków  publicznych  (z  2008  r.  Nr  164,  poz.  1027,  z  późn.  zm.),  a  także  o  obowiązku  ich 
podania,  prawie  wglądu  do  tych  danych  i  wnoszenia  poprawek  oraz  o  tym,  że  dane  te  będą  udostępniane  podmiotom 
uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa. 
 (Miejscowość, data)                                                                      (Podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego) 
III.  Deklaracja  wyboru  świadczeniodawcy  udzielającego  świadczeń  opieki  zdrowotnej  z  zakresu 
podstawowej opieki zdrowotnej.   
Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej 
4 
 
finansowanych ze środków publicznych , deklaruję wybór: 
………………………………………………………………………………………………………… 
(dane dotyczące świadczeniodawcy – nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń) 
W bieżącym roku dokonuję wyboru: 
1)  Po raz pierwszy  
2)  Po raz drugi  
3)  Po raz trzeci  
4)  Po raz kolejny  
………………………………………..                   …………………………………………… 
(data: dzień- miesiąc – rok)                                 (podpis  świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)  
 
IV. Deklaracja wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.   
Na podstawie art. 28 ust.1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej 
finansowanych ze środków publicznych , deklaruję wybór: 
…………………………………………………………………………………………………………………….
. 
(imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej) 
W bieżącym roku dokonuję wyboru: 
1)  Po raz pierwszy  
2)  Po raz drugi  
3)  Po raz trzeci  
4)  Po raz kolejny  
………………………………………..                            …………………………………………… 
(data: dzień- miesiąc - rok)                                       (podpis  świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)  
 
……………………………………………………………………….. 
                                                                    (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
Załącznik nr 3 
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej 
opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej 
 
II. 
I.  Dane osobowe  
   Dane osoby, dla której dokonywany jest wybór (świadczeniobiorcy): 
Kod Oddziału NFZ 
 
   
   
(Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń 
opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej) 
(Nazwisko) 
(Imię/Imiona) 
(Nr ewidencyjny PESEL) 
(Nazwisko rodowe) 
   p ł e ć ( M / K )   (Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok) 
     Adres zamieszkania 
(Ulica) 
(Nr domu/mieszkania) 
(Kod pocztowy) (Miejscowość) 
(Nazwa gminy) 
(Telefon) 
   
     Adres do korespondencji (o ile jest inny niż adres zamieszkania) 
(Ulica) 
(Nr domu/mieszkania) 
(Kod pocztowy) (Miejscowość) 
(Telefon) 
(Nazwa gminy) 
(Telefon) 
 
    Dane osoby dokonującej wyboru dla świadczeniobiorcy: 
(Nazwisko) 
(Imię) 
 
(Nr ewidencyjny PESEL) 
(Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok) 
 
    II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację: 
1. 
 Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym 
oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych. 
2. 
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez …………………………………. 
Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w .......................................................................................... przy 
ul ....................................................... są  przetwarzane  w  celach  wynikających  z  art.  188  ustawy  z  dnia  27  sierpnia  2004  r.  o 
świadczeniach opieki 
zdrowotnej  finansowanych  ze  środków  publicznych (z  2008  r.  Nr  164,  poz.  1027,  z  późn.  zm.),  a  także  o  obowiązku  ich 
podania,  prawie  wglądu  do  tych  danych  i  wnoszenia  poprawek  oraz  o  tym,  że  dane  te  będą  udostępniane  podmiotom 
uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa. 
 (Miejscowość, data)                                                                      (Podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego) 
 
 
 
 
6 
 
 
III.  Deklaracja  wyboru  świadczeniodawcy  udzielającego  świadczeń  opieki  zdrowotnej  z  zakresu 
podstawowej opieki zdrowotnej.   
         Na  podstawie  art.  28  ust.1  ustawy  z  dnia  27  sierpnia  2004  r.  o  świadczeniach  opieki  zdrowotnej 
finansowanych ze środków publicznych , deklaruję wybór: 
 
………………………………………………………………………………………………………… 
(dane dotyczące świadczeniodawcy – nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń) 
W bieżącym roku dokonuję wyboru: 
1)  Po raz pierwszy  
2)  Po raz drugi  
3)  Po raz trzeci  
4)  Po raz kolejny  
………………………………………..                   …………………………………………… 
(data: dzień- miesiąc - rok)                                 (podpis  świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)  
 
IV. Deklaracja wyboru położnej podstawowej opieki zdrowotnej.   
Na podstawie art. 28 ust.1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej 
finansowanych ze środków publicznych , deklaruję wybór: 
……………………………………………………………………………………………………………. 
(imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej) 
W bieżącym roku dokonuję wyboru: 
1)  Po raz pierwszy  
2)  Po raz drugi  
3)  Po raz trzeci  
4)  Po raz kolejny  
………………………………………..                            …………………………………………… 
(data: dzień- miesiąc - rok)                                       (podpis  świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)  
……………………………………………………………………….. 
                                                                    (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7