Rządowy projekt ustawy o ratyfikacji Traktatu singapurskiego o prawie znaków towarowych i regulaminu do Traktatu singapurskiego o prawie znaków towarowych, przyjętych w Singapurze dnia 27 marca 2006 r.

6. Podpis lub piecz ć

Imię i nazwisko osoby fizycznej, która złożyła podpis lub której pieczęć jest
przyłożona:
Data złożenia podpisu lub przyłożenia pieczęci:
Podpis lub pieczęć:


7. Dodatkowe arkusze i załączniki
 Należy zakreślić to pole, jeżeli dołączone są dodatkowe arkusze i/lub
załączniki i wskazać ogólną liczbę takich arkuszy i/lub załączników:



06/04/BS

3
WZORCOWY FORMULARZ MI DZYNARODOWY NR 3

WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU ZMIAN W IMIENIU I NAZWISKU
(ODPOWIEDNIO W NAZWIE) I/LUB W ADRESIE

w odniesieniu do rejestracji i/lub zgłoszenia o rejestrację znaku

złożony w Urzędzie ………………………
WYŁ CZNIE DO U YTKU SŁU BOWEGO
Numer referencyjny uprawnionego
i/lub zgłaszającego: ………………………………………

Numer referencyjny przedstawiciela1: ……………………………………….
1. Wniosek o wpisanie do rejestru

Niniejszym wnosi się o wpisanie do Rejestru zmian podanych w składanym
wniosku.


2. Rejestracje i zgłoszenia, których wniosek dotyczy

Składany wniosek dotyczy następujących rejestracji i/lub zgłoszeń:

3.1 Numery rejestracji:
2.1 Numery zgłoszeń:

1 W rubryce tej może być podany numer referencyjny nadany składanemu wnioskowi przez uprawnionego i/lub
zgłaszającego i/lub numer referencyjny nadany przez przedstawiciela.
3.2  Jeżeli brak jest miejsca pod pkt. 2.1 lub 2.2 należy zakreślić to pole i podać
wymagane informacje na dodatkowym arkuszu.


3. Uprawnieni i/lub zgłaszający

4.1 Jeżeli uprawniony i/lub zgłaszający jest osobą fizyczną:
(a) nazwisko lub główne nazwisko:
(b) imię (imiona) nadane lub przybrane:3

3.2 Jeżeli zgłaszający jest osobą prawną, pełną oficjalną nazwę (firmę) tej osoby:
3.3 Adres (włącznie z kodem pocztowym i krajem):

Numer(y) telefonu:

Numer(y) telefaksu:

Adres e-mail:
(z numerem kierunkowym) (z numerem kierunkowym)


3.4  Należy zakreślić to pole, jeżeli jest kilku uprawnionych i/lub zgłaszających;
w takim przypadku należy wymienić ich wszystkich na dodatkowym arkuszu i
podać, dla każdego z nich, dane, o których mowa w pkt 3.1 lub 3.2 i 3.3.


4. Przedstawiciel

4.1 Imię i nazwisko (odpowiednio nazwa):
5.1 Adres (włącznie z kodem pocztowym i krajem):

Numer(y) telefonu:

Numer(y) telefaksu:

Adres e-mail:
(z numerem kierunkowym) (z numerem kierunkowym)
4.3 Numer porządkowy pełnomocnictwa:

2 Jeżeli numer zgłoszenia nie został jeszcze wydany lub nie jest znany zgłaszającemu lub jego
przedstawicielowi, zgłoszenie to może być zidentyfikowane przez podanie: (i) tymczasowego numeru
zgłoszenia, jeżeli taki jest, nadanego przez Urząd, lub (ii) kopii zgłoszenia, lub (iii) wizerunku znaku, z
podaniem daty, w której, według posiadanych przez zgłaszającego lub jego przedstawiciela informacji,
zgłoszenie wpłynęło do Urzędu oraz numeru identyfikacyjnego nadanego zgłoszeniu przez zgłaszającego lub
jego przedstawiciela.
3 Nazwiska i imiona, które mają być podane w pkt (a) i (b) winny być nazwiskami i imionami podanymi w
zgłoszeniu lub wpisanymi do Rejestru w odniesieniu do rejestracji, której składany wniosek dotyczy.
4 Nie należy zakreślać pola, jeżeli pełnomocnictwu nie został lub jeszcze nie został nadany numer porządkowy
lub jeżeli numer porządkowy nie jest znany uprawnionemu i/lub zgłaszającemu lub przedstawicielowi.

2


5. Adres dla dor czeń


6. Wskazanie zmian
6.1 Dane, które mają podlegać zmianie:


Dane po zmianie:

6.2  Należy zakreślić to pole, jeżeli powyżej brakuje miejsca; w takim
przypadku należy podać nazwy towarów i/lub usług na dodatkowym arkuszu.


7. Podpis lub piecz ć

7.1 Imię i nazwisko osoby fizycznej, która składa podpis lub której pieczęć jest
przyłożona:

7.2 Należy zakreślić odpowiednie pole zależnie od tego, czy został złożony
podpis czy przyłożono pieczęć w imieniu:

7.2.1  uprawnionego i/lub zgłaszającego.
7.2.2  przedstawiciela.

7.3 Data złożenia podpisu lub przyłożenia pieczęci:
7.4 Podpis lub pieczęć:

8. Opłata
8.1 Waluta i kwota opłaty wnoszonej w związku ze składanym wnioskiem o
wpisanie zmiany do rejestru:



5 Podać imię i nazwisko i adres po zmianie.

3
5.4 Sposób dokonania płatności:

9. Dodatkowe arkusze i załączniki
 Należy zakreślić to pole, jeżeli dołączone są dodatkowe arkusze i/lub
załączniki i wskazać ogólną liczbę takich arkuszy i/lub załączników:



07/04/BS

4