Poselski projekt ustawy o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz ustawy o pomocy społecznej

-5-
3. Różnice między dotychczasowym a przewidywanym stanem prawnym
W świetle Konstytucji RP każdy obywatel ma prawo do ochrony zdrowia , a władze
publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze
środków publicznych. Szczególnie dotyczy to dzieci, osób niepełnosprawnych i w
podeszłym wieku (art. 68 ust. 1-3). Zakres i sposób realizacji tych uprawnień reguluje
ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.). Wynika z niej, że mieszkańcy
domów pomocy społecznej są osobami ubezpieczonymi w Narodowym Funduszu Zdrowia,
czyli są świadczeniobiorcami i jako tacy mają prawo do świadczeń zdrowotnych
finansowanych ze środków publicznych, w tym rehabilitacji oraz świadczeń pielęgnacyjnych
(art. 15 ust. 1 i 2 w/w ustawy).
Zasady realizacji świadczeń osób przebywających w domach pomocy określa
ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Stanowi ona (w art. 58 ust. 1 i 2), że
dom pomocy społecznej umożliwia i organizuje mieszkańcom pomoc w korzystaniu ze
świadczeń zdrowotnych przysługujących na podstawie odrębnych przepisów. Dom pomocy
społecznej może pokrywać wydatki ponoszone na niezbędne usługi pielęgnacyjne jedynie w
zakresie wykraczającym poza uprawnienia wynikające z przepisów o powszechnym
ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (art. 58 ust. 4). Przywołana wcześniej
ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (tzw. ustawa zdrowotna) wymienia w art. 5 pkt 41 podmioty
(świadczeniodawców) mogące wykonywać świadczenia zdrowotne. Z przepisu tego wynika,
że dom pomocy społecznej ani w całości, ani w części nie jest świadczeniodawcą, zatem nie
może wykonywać - jako podmiot - świadczeń zdrowotnych. Zatem realizacja uprawnień
mieszkańców domów pomocy społecznej może być realizowana jedynie przez podmioty
zewnętrzne, będące świadczeniodawcami. Zapewne z tego względu, w nowelizacji ustawy z
dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej dodano w art. 2 ust. 2a, który
stanowi, że w ramach struktury organizacyjnej zakładu opieki zdrowotnej może zostać
wydzielona jednostka organizacyjna, w celu udzielania świadczeń zdrowotnych
mieszkańcom domów pomocy społecznej, zlokalizowana na terenie danej jednostki
organizacyjnej pomocy społecznej.
Ponadto Minister Zdrowia i Opieki Społecznej rozporządzeniem z dnia 11 grudnia
1995 r. w sprawie psychiatrycznych świadczeń zdrowotnych w domach pomocy społecznej i
środowiskowych domach samopomocy (Dz. U. z 1996 r. Nr 5, poz. 38) zobowiązał domy
pomocy społecznej dla osób psychicznie chorych do zatrudniania zarówno pielęgniarek, jak
i lekarzy psychiatrów (§ 2 pkt 1).
Dotychczasowy stan prawny zawiera przepisy nie odpowiadające w pełni
rzeczywistości w zakresie świadczenia usług zdrowotnych w domach pomocy.
Uniemożliwiają one adekwatne do potrzeb realizowanie ustawowych uprawnień do
niektórych świadczeń medycznych, przez co dyskryminuje mieszkańców domów pomocy
społecznej. Aktualnie brak jest ustawowych podstaw do zatrudniania przez domy pomocy
społecznej personelu medycznego. Usługi podstawowej opieki zdrowotnej wykonywane są
najczęściej przez świadczeniodawców zewnętrznych. Natomiast rehabilitację i całodobową
pielęgnację wykonuje personel zatrudniony (i opłacony) przez domy pomocy społecznej,
mimo że zakres świadczonych usług objęty jest katalogiem uprawnień wynikających z
obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Przepis dający możliwość wykonywania na terenie
domu pomocy społecznej usług przez zewnętrzne zakłady opieki zdrowotnej jest zapisem
martwym i według NFZ nie ma żadnego praktycznego znaczenia. Jest on także trudny do
zastosowania w placówkach odległych od bogatych w usługi ośrodków, wymusza on
sztucznie organizowanie przez obecny personel działalności gospodarczej w formie
grupowych praktyk pielęgniarskich. Ponadto rozbijałby zintegrowany i zindywidualizowany
system opieki nad mieszkańcami domów pomocy społecznej. Nawet, gdyby jakiś zakład
opieki zdrowotnej lub spółka prywatna chciała świadczyć całodobowe usługi pielęgniarskie i
rehabilitację na terenie domu pomocy okazuje się to niemożliwe, gdyż żadne zarządzenia
Prezesa NFZ nie przewidują kontraktowania tego rodzaju usług.
Zaproponowane zmiany w ustawach: z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej oraz z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej jednoznacznie regulują
kwestie świadczenia usług pielęgniarskich i rehabilitacyjnych przez domy pomocy
społecznej. Wprowadza się do ustawy z dnia 30sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej (art. 32 da) nową kategorię zakładu: "zespół opieki długoterminowej w domu
pomocy społecznej" złożony z pracujących tam pielęgniarek i rehabilitantów. Zespół ten
jako integralna część domu pomocy (a jest to dopuszczalne w świetle art. 2 ust.1 zmienianej
ustawy zakładach opieki zdrowotnej), pod kierunkiem dyrektora placówki świadczyć będzie
usługi pielęgnacyjne i rehabilitacyjne.
Proponowana zmiana umożliwi kontraktowanie tych usług w Narodowym Funduszu
Zdrowia i spowoduje usunięcie dyskryminującej sytuacji opłacania należnej mieszkańcom
pielęgnacji i rehabilitacji przez dom pomocy społecznej, m. in. ze środków osób
ubezpieczonych, ich rodzin lub przez nie zobowiązane do tego samorządy.
Ponadto, dzięki proponowanej zmianie ustawy z dnia 12 marca 2004 r. domy pomocy
społecznej zostaną wreszcie włączone w pełni do systemu opieki długoterminowej,
pozostając jednak dalej częścią systemu pomocy społecznej. Jest to sytuacja specyficzna.
Z tego względu (podobnie jak w przypadku innych zakładów opieki zdrowotnej podległych
samorządom lub organom bezpieczeństwa państwa) niektóre przepisy ustawy z dnia 30
sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej nie będą obejmować zespołu opieki
długoterminowej w domu pomocy społecznej, stąd konieczność dodania w art. 68a.
Uregulowanie szczegółowych kwestii dotyczących zasad zarządzania i kontroli zespołów
opieki długoterminowej w domach pomocy społecznej pozostawia się rozporządzeniu i
uzgodnieniom ministerialnym (Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Pracy i Polityki
Społecznej).
Zmiana art. 58 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ma na
celu wpisanie usług pielęgnacyjnych i rehabilitacji do katalogu świadczeń oferowanych w
domu pomocy społecznej. Oczywiście, w tej sytuacji przepis art. 58 ust. 4 traci sens i
uległby uchyleniu.
4. Oczekiwane skutki społeczne, gospodarcze, finansowe i prawne
Zaproponowane, z pozoru drobne zmiany ustawowe, wywołają wiele pozytywnych
skutków, oczekiwanych przez 96.000. rzeszę mieszkańców domów pomocy społecznej oraz
8,5 tys. pracowników medycznych tych placówek.
Wymieńmy podstawowe z nich:
1) Mieszkańcy domów pomocy społecznej będą mieli sfinansowane świadczenia
pielęgnacyjne i rehabilitacyjne należne im z tytułu ubezpieczenia w Narodowym
Funduszu Zdrowia. Nie będą więc pod tym względem dyskryminowani np. w
stosunku do klientów innych zakładów opieki długoterminowej.
2) Usługi pielęgnacyjne i rehabilitacyjne będą dalej świadczone mieszkańcom
domów pomocy jako integralna część indywidualnego planu wsparcia.
3) Personel medyczny domów pomocy społecznej zatrudniony będzie zgodnie
z prawem i wykonywał będzie świadczenia pielęgnacyjne i rehabilitacyjne ściśle
określone kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia.
4) Uprawnienia pracownicze, warunki pracy i płacy personelu zrównane zostaną z
zatrudnionymi w innych zakładach opieki zdrowotnej. Zapobiegnie to
pauperyzacji personelu medycznego i jego odchodzeniu z pracy w domach
pomocy społecznej.
5) Domy pomocy społecznej włączone zostaną trwale w powstający system opieki
długoterminowej. Określone zostanie wyraźnie, według jasnych procedur,
w jakim zakresie są one elementem systemu opieki zdrowotnej , a w jakim częścią
systemu pomocy społecznej.
6) Zmiany pozwolą podnieść dotychczasowy poziom usług medycznych
świadczonych mieszkańcom domów pomocy społecznej poprzez wprowadzenie
standardów określonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
7) Podniesie się dostępność do tej, niekiedy nie zastąpionej, formy pomocy osobie
jednocześnie osamotnionej i poważnie chorej lub niepełnosprawnej oraz rodzinie
niewydolnej opiekuńczo. Jest to szczególnie ważne w sytuacji nadchodzącego
wyżu seniorów, zwiększającego zapotrzebowanie m.in. na stacjonarną pomoc,
w tym opiekę długoterminową. Ma to również duże znaczenie dla rosnącej grupy
osób poważnie psychicznie chorych, sparaliżowanych itp., którym rodzina nie
jest w stanie udzielać skutecznego wsparcia.
8) Wpisanie pielęgnacji i rehabilitacji do katalogu świadczeń należnych w domu
pomocy społecznej pozwoli zlikwidować nieokreśloność tego rodzaju usług, co
przyczyni się do podniesienia ich rangi do rzeczywistego poziomu – jako jednej z
podstawowych usług niezbędnych mieszkańcom placówek.
9) Zasady funkcjonowania usług medycznych w domach pomocy społecznej będą
zbliżone do modelów zachodnioeuropejskich.
10) Skutki finansowe.
Teoretycznie, zaproponowana zmiana nie przyniesie żadnych dodatkowych
kosztów dla systemu ochrony zdrowia. Już dziś ustawy dają – ale oczywiście również
teoretycznie – możliwość finansowania pielęgnacji i rehabilitacji w domu pomocy ze
środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Zatem Fundusz powinien był
przewidywać odpowiednie środki. Tak jednak nie było.
Praktycznie, dopiero wprowadzenie tej zmiany udrożni system w zakresie
świadczenia usług pielęgniarskich i rehabilitacyjnych w domach pomocy. Spowoduje
to konieczność zakontraktowania tych usług dla dużej grupy (choć oczywiście nie
wszystkich) mieszkańców, którzy będą się kwalifikowali do nowej formy opieki
długoterminowej ustanowionej zaproponowaną zmianą ustaw. Nawet przybliżone
określenie tych kosztów nie wydaje się możliwe. Szacunków takich nie robił ani
resort zdrowia, ani NFZ. Zrezygnowano z tworzenia planów zdrowotnych i dziś
Fundusz opiera się na zapotrzebowaniach zgłaszanych przez świadczeniodawców.
Gdy przyporządkowywano domy pomocy społecznej samorządom szacowano koszty
usług medycznych na 1/4 całości kosztów utrzymania mieszkańca w domu pomocy.
Zważywszy jednak, że podstawowa opieka zdrowotna zapewnia znaczną część usług
objętych tym szacunkiem, oraz wziąwszy pod uwagę, że nie wszyscy mieszkańcy
domów pomocy społecznej w jednakowym stopniu wymagają pielęgnacji i
rehabilitacji można przyjąć, że będzie to ok. 1/5 kosztów utrzymania tj. średnio
blisko 360 zł na osobę miesięcznie. Potwierdzają to wyliczenia robione dla
wybranych losowo placówek. Przy takich założeniach oznaczałoby to koszty dla
Narodowego Funduszu Zdrowia w wysokości ok. 250 - 300 mln zł rocznie.
Jednakże zaproponowana zmiana przyniesie też poważne oszczędności w
systemie ochrony zdrowia :
• Większa ilość osób korzystających z innych usług zdrowotnych
(szpitali, zakładów opieki długoterminowej) szybciej trafi do domów
pomocy. Zmniejszy się zjawisko tzw. zalegania mieszkańców na
oddziałach szpitalnych, gdyż nie ma skierowania do domu pomocy.
Zakładając, że wypełni się wszystkie obecnie wolne miejsca –
przyniesie to rocznie kilkadziesiąt milionów złotych oszczędności w
systemie ochrony zdrowia.
• Domy pomocy społecznej pozbawiane w coraz większym stopniu
personelu medycznego muszą, celem zapewnienia mieszkańcom
bezpieczeństwa zdrowotnego, korzystać o wiele częściej z pogotowia,
szpitala, badań, specjalistycznego poradnictwa itd. Koszty
nieuregulowania sprawy świadczenia usług pielęgniarskich i
rehabilitacyjnych w domach pomocy społecznej wynikające ze
zwiększenia obciążeń placówek zdrowia mogą nawet przekroczyć
nakłady konieczne dla wprowadzenia zaproponowanych zmian
ustawowych. Pielęgnacja i rehabilitacja osoby w domu pomocy
społecznej to dla Funduszu koszt ok. 12 zł dziennie, natomiast koszt
pobytu takiej osoby na szpitalnym oddziale np. wewnętrznym (nie
zabiegowy) to ok. 330 zł na dobę.
• Warto też zauważyć, że według badań Banku wiatowego aż 73 %
kosztów pobytu pacjentów w zakładach opiekuńczo leczniczych czy
zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych pokrywa dziś Narodowy
Fundusz Zdrowia. Jest to blisko czterokrotnie więcej niż obciążenia
NFZ przyjęte w tych wyliczeniach dla domów pomocy społecznej.